Saiba tudo sobre a cobertura de próteses e órtese pelas operadoras de planos de saúde

Existe no Brasil, um crescente avanço de procedimentos médicos cirúrgicos que utilizam próteses e órteses, o que acarreta a discussão sobre a cobertura desses materiais pelas operadoras de planos de saúde.

Antes de adentrarmos ao tema, é necessário entender o que são as próteses e órteses. Podemos definir as próteses como aqueles produtos que tem a função de substituir a função de partes do corpo, como, por exemplo, a prótese de quadril (substitui uma articulação), a prótese auditiva (substitui a função auditiva), já as Órteses, por sua vez, tem a função de auxiliar a função de partes do corpo, como, por exemplo, o aparelho de marca-passo, que auxilia e complementa a função cardíaca através de impulsos elétricos.

Desta forma, resta evidenciando pelas funções das próteses e órteses que os referidos materiais são de cunho obrigatório para o resultado satisfatório do procedimento cirúrgico, sendo necessário para o aprimoramento e/ou restabelecimento da saúde do paciente.

Assim, para os contratos regulamentados (que foram firmados sob a égide da Lei nº 9.656/98) a operadora de planos de saúde é obrigada a garantir o fornecimento das próteses e órteses ligados a atos cirúrgicos.

O que muito se debate no judiciário brasileiro, é a cobertura desses materiais para contratos não regulamentados (firmado antes de 1998) que preveem de forma expressa a sua exclusão de cobertura.

O entendimento majoritário é que não se mostra válida disposição contratual que exclui de cobertura as próteses e órteses ligados a ato cirúrgico, na medida em que inócua a realização do procedimento sem a sua utilização.

Caso a operadora se negue a fornecer a prótese e órtese ligado a ato cirúrgico, independentemente do tipo de contrato, procure um advogado especialista em direito da saúde para resguardar e efetivar seu direito como consumidor e beneficiário.

Ana Paula Teodoro Sociedade Individual de Advocacia

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Por Ana Paula Teodoro - OAB/SP 362.008 | Advogada, empreendedora e apaixonada por direito, conversa, doces e viagens.

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