Reembolso de Plano de Saúde: Em quais situações se aplica?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário espera que consiga ser atendido por profissionais e locais indicados pelo plano de saúde.

Infelizmente, nem sempre isso acontece.

Entretanto, isso não quer dizer que o beneficiário ficará sem o atendimento médico ou a restituição, caso faça o pagamento de forma particular.

Nesse caso, o beneficiário poderá solicitar reembolso ao plano de saúde que é um direito garantido pela Lei nº 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Pelo Artigo 12 da Lei nº 9.656/98, será devido o reembolso das despesas efetuados pelo beneficiários nos casos de urgência e emergência e não for possível utilizar a rede credenciada da operadora:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Além dessa hipótese, a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê outras duas possibilidades: em primeiro, no caso de indisponibilidade do prestador credenciado dentro da área de abrangência, ou seja, não há vagas dentro do prazo, férias, etc. Em segundo, no caso de inexistência de prestador credenciado dentro da área de abrangência, isto é, não há o prestador daquela especialidade na cidade.

Em resumo, o beneficiário poderá solicitar o reembolso nas seguintes situações: • em casos de urgência e emergência;

• indisponibilidade de prestador;

• inexistência de prestador.

O prazo para solicitar o reembolso é de até 30 (trinta) dias após o atendimento ou procedimento médico realizado.

Ana Paula Teodoro Sociedade Individual de Advocacia

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Por Ana Paula Teodoro - OAB/SP 362.008 | Advogada, empreendedora e apaixonada por direito, conversa, doces e viagens.

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