A operadora negou o tratamento/procedimento sem apresentar justificativa. O que fazer?

O paciente tem o direito garantido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a saber qual foi o motivo da negativa do tratamento ou do procedimento pela operadora de planos de saúde.

Assim, diante de uma conduta abusiva e ilegal da operadora, em negar o tratamento ou procedimento sem apresentar justificativa plausível, o paciente poderá requerer perante a Ouvidoria da operadora a formalização do termo de negativa por escrito.

Nessa negativa formalizada, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Lembrando que o prazo máximo que a operadora tem de encaminhar essa negativa por escrito é de 24 (vinte e quatro) horas nos termos do Artigo 10 da Resolução nº 395 da Agência Nacional de Saúde (ANS):

“(...) Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

§1º O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.”

Caso a operadora se negue a encaminhar a negativa por escrito ou o motivo da negativa não esteja de acordo com o contrato ou com a lei, procure um advogado especialista em direito da saúde para resguardar e efetivar seu direito como consumidor e beneficiário.

Ana Paula Teodoro Sociedade Individual de Advocacia

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Por Ana Paula Teodoro - OAB/SP 362.008 | Advogada, empreendedora e apaixonada por direito, conversa, doces e viagens.

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